V času, ko psihiatrične diagnoze vse bolj prežemajo ne le klinično prakso, temveč tudi vsakdanje razumevanje človeškega duševnega trpljenja, je knjiga Lucy Johnstone pomemben in dobrodošel prispevek h kritični refleksiji področja duševnega zdravja.
Avtorica, klinična psihologinja z dolgoletnimi izkušnjami, se v delu loteva temeljnega vprašanja: kaj pravzaprav pomenijo psihiatrične diagnoze in kakšne posledice imajo za ljudi, ki jih prejmejo.
Knjiga je zasnovana kot dostopen, a hkrati konceptualno poglobljen pregled problematike diagnosticiranja v psihiatriji. Johnstone ne zavrača obstoječega sistema enoznačno, temveč ga analizira z vidika njegove zgodovinske pogojenosti, epistemoloških omejitev in družbenih posledic. V tem smislu delo presega zgolj strokovno razpravo in se umešča v širši kontekst razumevanja duševnega zdravja kot družbeno in kulturno konstruiranega fenomena.
Zgoščen opis vsebine
Osrednja teza knjige je, da psihiatrične diagnoze niso nevtralna, objektivna odkritja o naravi duševnih motenj, temveč interpretativni okvirji, ki temeljijo na določenih predpostavkah o človeku, normalnosti in odstopanju. Avtorica prepričljivo pokaže, da diagnostični sistemi, kot sta DSM ali MKB, temeljijo predvsem na opisnih kategorijah, ki ne izhajajo iz jasno določenih bioloških markerjev, temveč iz konsenza strokovnjakov. V svojih razpravah stopi še korak dlje in diagnostične kategorije drzno postavi ob bok zgodovinskim konstruktom, npr. 'shizofrenijo' primerja s konceptoma kot sta 'potujoča maternica' ali 'obsedenost z zli duhovi'. Poudarja, da gre za pojme, ki nimajo večje znanstvene veljavnosti od omenjenih predhodnikov, saj zanje kljub desetletjem raziskav ni biološkega dokaza; so zgolj imena za pojave, ki jih stroka ne razume povsem, a jih poskuša uokviriti v čim bolj prepričljiv in gotovost vzbujajoč medicinski jezik. Ker duševne stiske zamajejo občutek varnosti, je mnogim v uteho, da zdravniki z diagnostičnim poimenovanjem in predpisovanjem zdravil dajejo vtis vednosti: »Samo sledite moji oceni in navodilom in vse bo spet v redu.« Kaj lepšega, ob tem misli marsikateri pacient, ne da se mi obeta, da bodo simptomi ob rednem jemanju zdravil izginili, poleg vsega mi ne bo potrebno karkoli spremeniti pri sebi, v svojih odnosih, navadah, stališčih, vedenju, razumevanju itn.
Posebej lucidna je avtoričina izpostavitev 'iluzije razlage', kjer diagnoze pogosto zgolj poimenujejo skupek simptomov, nato pa se to poimenovanje uporabi kot razlaga za njihov izvor, kar vodi v krožno, tavtološko logiko, kjer recimo 'depresija' postane vzrok za 'depresivno razpoloženje' in obratno – 'depresivno razpoloženje' je vzrok za 'depresijo'. S tem se nevarno zamegli razumevanje individualnih življenjskih okoliščin, travm in odnosnih kontekstov, ki so v resnici edini pravi ključ do razumevanja psihološkega trpljenja. Johnstone tukaj izpostavi načelo znanstvene varčnosti: če lahko posameznikovo stisko v celoti razložimo skozi njegovo življenjsko zgodbo, denimo slišanje glasov kot razumljiv odziv na pretekle zlorabe, potem je dodajanje medicinske diagnoze le odvečen, nedokazan in pogosto škodljiv sloj 'razlage', ki v resnici ne pojasni ničesar novega.
Pomemben del knjige je namenjen analizi posledic diagnosticiranja. Avtorica opozarja na dvojnost diagnoz: po eni strani lahko posameznikom prinesejo olajšanje, saj ponudijo okvir za razumevanje lastnih izkušenj; po drugi strani pa lahko vodijo v stigmatizacijo, samostigmo in omejevanje identitete. Diagnoza lahko postane 'etiketa', ki določa, kako posameznik vidi sebe in kako ga vidijo drugi. Prav tako se večinoma pokaže, da v kolikor določena oblika duševne stiske traja dlje časa ter kljub raznim diagnozam in jemanju psihiatričnih zdravil ne pride do izboljšanja, za začetno olajšanje trpeči plača visoko ceno. Zaradi stranskih učinkov zdravil je njegovo stanje še slabše, prav tako pa ima najmanj polovica ljudi v takšnih primerih odtegnitveni sindrom, v kolikor jih poskušajo zmanjšati ali opustiti.
Posebej dragocen je del, kjer Johnstone predstavi alternative klasičnemu diagnostičnemu pristopu, zlasti t. i. 'formulacijo primera' ('case formulation'), ki namesto iskanja patologije išče pomen v posameznikovem celotnem življenjskem kontekstu. Ta premik še dodatno konkretizira z Okvirom moči, grožnje in pomena (Power Threat Meaning Framework = PTMF), ki omogoča bolj individualizirano in etično obravnavo. Bistvo tega pristopa je redefiniranje simptomov; ti se ne razumejo več kot znaki biološke okvare, temveč kot smiselni, včasih celo edini možni odzivi na delovanje moči in groženj v okolju posameznika. To vključuje vlogo, ki jo imajo travme, nesreče, revščina, diskriminacija idr., pa tudi bolj subtilna sporočila, ki jih sprejemamo prek družbenih norm in pričakovanj o tem, kdo bi morali biti in kako bi se morali pojavljati, dosegati uspehe, imeti medsebojne odnose in živeti svoje življenje. Namesto običajnega psihiatričnega intervjuja jedro PTMF predstavlja niz temeljnih vprašanj, ki se lahko uporabijo kot način oblikovanja ali sooblikovanja nediagnostične zgodbe:
- »Kaj se ti je zgodilo?« (Kako deluje moč v tvojem življenju?)
- »Kako je to vplivalo nate?« (Kakšne grožnje to predstavlja?)
- »Kakšen smisel je imelo to zate?« (Kakšen pomen imajo zate te situacije in izkušnje?)
- »Kaj si moral/a storiti, da si preživel/a?« (Kakšne vrste odzivov na grožnje uporabljaš?)
Poleg teh se lahko doda še dve vprašanji, ki pomagata razmisliti o tem, kakšne spretnosti in vire lahko imajo ljudje, družine ali skupnosti ter kako lahko vse te zamisli in odzive združimo v pripoved ali zgodbo:
- »Katere so tvoje prednosti?« (Kakšen dostop do virov moči imaš?)
- »Kakšna je tvoja zgodba?« (Kako se vse to povezuje?)
Avtorica PTMF vprašanja komentira takole.
»Ni nujno, da se vprašanja zastavljajo s temi besedami ali v tem vrstnem redu. Preprosto le nakazujejo področja, ki jih je treba upoštevati. Vendar pa nam, če o njih razmišljamo po navodilih PTMF, pomagajo oblikovati bolj upanja polne pripovedi ali zgodbe o naših življenjih in z njimi povezanih bojih in težavah, namesto da bi čutili krivdo, šibkost, pomanjkljivost ali 'duševno bolezen'. Sprememba pripovedi iz 'imam duševno bolezen/težave z duševnim zdravjem' v 'preživljam težke okoliščine na najboljši možen način' lahko vključuje različne oblike terapije ali socialne podpore, ki jih v tem trenutku ponujajo najboljše službe. Vključuje lahko tudi nekatera psihiatrična zdravila za obvladovanje preobremenjujočih čustev, če jih le ne uporabimo za 'zdravljenje medicinske bolezni' ali reševanje življenjskih težav. Vendar pa PTMF predlaga, da so lahko druge, nemedicinske poti enako ali še bolj koristne – umetnostno ustvarjanje, skupine za samopomoč, telovadba in morda za nekatere ljudi tudi kakšno družbeno delovanje. Najpomembnejše je spoznanje, da je oblikovanje pripovedi PTMF mnogim ljudem pomagalo, da so se rešili sramu in stigme, ki pogosto spremljata psihiatrično oznako, ter da so se bolj poglobili v temeljne razloge za svojo stisko.« (Johnstone, 2025, str. 139)
Na predavanju oktobra 2025 na Bledu v okviru Dnevov Leona Lojka, ki ga je imela avtorica ob izidu knjige, je poročala o uspešni uporabi tega pristopa v eni od londonskih psihiatričnih bolnic, ki je bila na slabem glasu zaradi 'klasičnih' psihiatričnih postopkov, ki so vključevali tudi veliko prisilnih omejevalnih ukrepov. Po dveh letih, ko je osebje namesto psihiatričnih diagnostičnih postopkov uporabljalo PTMF vprašanja, je prišlo do statistično pomembnega upada prisilnih postopkov, pacienti so začeli raje zahajati po pomoč v bolnico, prav tako pa se je tudi izboljšalo zadovoljstvo osebja z zahtevnim delom, ki ga opravljajo.
Kritična ocena
Z vidika širše psihosocialne prakse je knjiga izjemno relevantna. Johnstone jasno artikulira tisto, kar opažajo tudi številni psihoterapevti in drugi strokovnjaki v Sloveniji: da diagnostične kategorije pogosto ne zajamejo kompleksnosti človeškega doživljanja in odnosnih mrež, v katerih se to doživljanje oblikuje. Njena argumentacija je prepričljiva predvsem zato, ker temelji na kombinaciji empiričnih raziskav, kliničnih izkušenj in kritične teorije. Avtorica ne ostaja na ravni abstraktne kritike, temveč svoje trditve podkrepi s konkretnimi primeri iz prakse, kar daje besedilu dodatno težo. Ob tem pa se zaveda tudi omejitev svojega pristopa – ne zanika, da imajo lahko psihiatrične diagnoze v določenih kontekstih uporabno funkcijo (npr. pri dostopu do storitev), kar njenemu pisanju daje uravnoteženost.
Avtorica ne podcenjuje globine praktičnih dilem, s katerimi se soočajo strokovnjaki v sistemih, kjer je uporaba diagnoz neizprosno institucionalno zahtevana. Ponudi pa pragmatičen etični izhod: terapevti lahko diagnozo uporabljajo kot nekakšen 'administrativni potni list' za dostop do pomoči, ne da bi pri tem zares verjeli v njeno znanstveno resničnost. Ključno je, da to ločnico in svojo držo jasno komunicirajo tudi klientom, s čimer ohranijo integriteto znotraj rigidnega sistema.
V slovenskem prostoru, kjer je biomedicinski model še vedno prevladujoč, knjiga odpira pomemben prostor za razmislek. Hkrati pa zahteva tudi določeno mero strokovne zrelosti. V kolikor namreč zavračanje diagnoz pomeni hkrati zavračanje obstoja duševnih stisk, to lahko vodi v drugo skrajnost – pretirano relativizacijo trpljenja ali zanemarjanje potrebe po strukturiranem pristopu.
Stil in značilnosti besedila
Stil pisanja Lucy Johnstone je jasen, dostopen in angažiran. Knjiga je napisana tako, da je razumljiva tudi bralcem brez strokovnega predznanja, hkrati pa ohranja konceptualno globino, ki bo zanimiva za strokovnjake. Avtorica uporablja številne primere in metafore, ki pomagajo bralcu slediti kompleksnim idejam. Mestoma se besedilo ponavlja, zlasti v poudarjanju ključnih tez o omejitvah diagnoz, kar lahko deluje nekoliko redundantno. Vendar to hkrati prispeva k jasnosti sporočila, zlasti za bralce, ki se s tematiko srečujejo prvič.
Posebna vrednost besedila je, da izkazuje avtoričino etično držo, saj dosledno zagovarja spoštovanje subjektivnega doživljanja posameznika in opozarja na nevarnosti redukcionističnih pristopov. Njeno pisanje ni zgolj analitično, temveč tudi jasno vrednostno opredeljeno, kar pa ne zmanjšuje njegove strokovne verodostojnosti.
Komu je knjiga namenjena
Knjiga bo posebej koristna za psihoterapevte, psihologe, socialne delavce in druge strokovnjake na področju duševnega zdravja, ki želijo reflektirati lastno prakso in razširiti razumevanje diagnoz. Kljub temu da je glede na prevladujočo ortodoksno držo večine slovenskih psihiatrov težko verjeti, da jo bodo vzeli v roke, pa upanje, da bi lahko nagovorila tudi katerega od njih, ostaja. Prav tako je dragocena za študente teh področij, saj ponuja kritično perspektivo, ki pogosto ni dovolj zastopana v formalnem izobraževanju. In nenazadnje je primerna tudi za uporabnike psihiatričnih storitev in njihove bližnje. Na razumljiv način jim omogoča drugačen pogled na psihiatrične diagnoze, kar lahko prispeva k večji avtonomiji in zmanjšanju samostigme.
Sklep
Odkrito o psihiatričnih diagnozah je pomembno delo, ki odpira ključna vprašanja o naravi duševnega zdravja in načinih njegove obravnave. Njena največja vrednost je v tem, da ne ponuja enostavnih odgovorov, temveč spodbuja k razmisleku in dialogu. Tudi v svojih kasnejših razpravah in delih avtorica vztraja, da ključni izziv ni v tem, ali diagnoze uporabljati ali ne, temveč v tem, kako jih razumemo. Če jih jemljemo kot dokončne razlage, lahko omejujejo razumevanje in pomoč; če pa jih razumemo kot začasne in omejene opise, lahko odprejo prostor za globlji dialog o človekovi izkušnji. V tem smislu delo Lucy Johnstone ni le kritika psihiatričnih diagnoz, temveč tudi in predvsem afirmacija bolj človeškega pristopa k vsem oblikam medicinske in psihosocialne pomoči na področju duševnega zdravja.
Ker pri nas za bolj radikalno, revolucionarno zavrnitev obstoječih praks ni pravega zanimanja in motivacije, lahko pričakujemo, da bo karavana še naprej šla svojo pot po tirnicah redukcionističnega biomedicinskega pristopa. Ker pa se tudi v slovenskem prostoru, sicer zelo počasi, a vendarle, postopoma razvijajo bolj integrativni in sistemski pristopi, bo za tiste bolj zagnane in osveščene knjiga lahko pomembna spodbuda k bolj premišljenemu, etičnemu in kontekstualnemu razumevanju človekovega duševnega trpljenja.
Avtorica recenzije: Maruša Zalokar, univ. dipl. soc. delavka, psihoterapevtka, Univerza Sigmunda Freuda Dunaj – podružnica Ljubljana
Vir: Kairos, slovenska revija za psihoterapijo, maj 2026